診察申し込みフォーム（横浜市知的障害者対応専門外来） ※申し込みは誕生日月の3ヶ月前から可能です。（例）6月生まれは3月から申し込み可 当院に受診するのは初めてですか。 必須 はい いいえ 受診理由をお答えください 障害年金 区分認定 その他 下記書類は手元にそろっていますでしょうか 診断書（医師が記入するもの） 判定書（IQが記載されている書類です） ※上記書類がそろっていない場合はご予約がお取りできない場合がございます。予めご了 承ください。 診断書（医師が記入するもの） ※判定書は当院でコピーをお取りしている場合は不要です。また、更新までの期間に新たに IQの検査等を行っている場合は新規判定書必要になりますのでご用意お願いいたします。 当院に受診したことがある場合、最終受診日をお知らせください 当院に受診した際の担当医師の名前を教えてください 相談者 お名前 必須 ふりがな 必須 性別 男性 女性 関係性（続柄） 電話番号（自宅） 電話番号（携帯） メールアドレス 必須 患者基本情報 お名前 必須 ふりがな 必須 性別 必須 男性 女性 生年月日 必須 年齢 必須 歳 職業 Japan 住所 必須 電話番号 保険 選択してください 国保 健本 健家 後高 重度医療 自費 生保 介護度 選択してください なし 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要支援1 要支援2 福祉手帳 精神 選択してください 1級 2級 3級 療育 選択してください A1 A2 B1 B2 身体 選択してください 1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級 家族状況 単身 家族と同居 同意者 ※当日の診察に同行できる方。 相談者と同じ場合はチェックを入れてください 相談者と同じ お名前 必須 ふりがな 必須 性別 男性 女性 関係性（続柄） 年齢 歳 職業 Japan 住所 電話番号（自宅） 必須 電話番号（携帯） 必須 受診者本人の身内に精神科疾患をお持ちの方はいますか？ はい いいえ わからない 治療歴 現在、精神科または、心療内科に受診していますか？ 必須 はい いいえ 医療機関名 治療内容 精神科病院へ入院されたことはありますか？ あり なし 折り返しのお電話をさせていただく際、病院名を名乗ってもよろしいでしょうか？ はい いいえ 折り返しのお電話について希望の時間帯曜日などがあればご記入ください。 ※ご希望の時間に添えない場合もありますのでご了承ください。 その他、質問事項などあればご記入ください 入力内容を確認する ※連絡先については繋がりやすい番号をご記入ください。 ※折り返しの電話番号は 0570-007-111（ナビダイヤル）となります。 ※こちらのメールについて内容を確認したのち、折り返しのお電話かメールをさせていただきます。 ※折り返しのお電話の際、ご希望の時間に添えない場合もあります。予めご了承ください。 ※なるべく2～3日程度でご連絡させて頂きますが、1週間以上ご連絡がない場合はお手数ですが外来宛にご一報ください。 ※メールアドレスが正しく記載されているか今一度確認してください。 ※メールでご連絡する場合もありますので、当院からのメールを受信できるよう設定しておいてください。
